Durante la última década, la variedad de medicamentos contra el cáncer y su potencial terapéutico ha aumentado significativamente.1. Nuevas clases de tratamiento están ampliando la vida de muchas personas con enfermedad avanzada2. Sin embargo, para las personas con cáncer incurable, todavía se necesitan con urgencia mejores tratamientos.
Los médicos se han basado en ensayos controlados aleatorios (ECA) para evaluar nuevos tratamientos. Pero hay buenas razones –tanto prácticas como éticas– para cuestionar la continua relevancia de los ensayos controlados aleatorios en oncología. A medida que la ciencia evoluciona incorporando nuevos métodos y métodos de análisis, también deben hacerlo las investigaciones clínicas.
La sabiduría convencional sostiene que los ensayos controlados aleatorios proporcionan la forma más confiable de evidencia médica. Se cree que la aleatorización elimina el sesgo en la forma en que se asigna a los participantes del ensayo para recibir el tratamiento experimental o estándar. De hecho, los médicos se han basado en ensayos controlados aleatorios para responder preguntas básicas en oncología clínica, como por ejemplo, cómo se comparan los beneficios de la lumpectomía con los beneficios de la mastectomía para el tratamiento del cáncer de mama.
Expectativas de la naturaleza: cura del cáncer
Pero el cambio ya está en marcha. Para consternación de algunos especialistas en ética médica, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA), que influye en la disponibilidad de medicamentos en todo el mundo, ha aprobado muchos medicamentos contra el cáncer sin datos de ensayos aleatorios.
Los críticos señalan que la rápida aprobación de medicamentos relativamente no probados genera falsas esperanzas, pone a las personas en riesgo innecesario de envenenamiento y pone en peligro la acumulación gradual de conocimientos médicos que proporcionarán los ensayos controlados aleatorios.3. Otros dicen que los procesos regulatorios actuales no son lo suficientemente rápidos para ayudar a las personas con expectativas de vida cortas y preferirían una aprobación rápida de medicamentos cuya seguridad haya sido verificada.
Como ex oncólogo y sobreviviente de cáncer, me preocupa más privar a las personas del acceso a medicamentos que prolongan la vida que la posibilidad de ofrecer falsas esperanzas. Parafraseando al fallecido activista contra el SIDA Larry Kramer: Esperar los resultados de ensayos controlados aleatorios no es una opción para alguien que vive con una enfermedad terminal.
Tal como están las cosas, los ensayos controlados aleatorios son costosos, lentos y producen información frustrantemente limitada. A medida que las personas con cáncer viven más tiempo y cada una experimenta un patrón único de propagación de la enfermedad, características moleculares e historial de tratamiento, la aplicabilidad de los datos de cualquier ensayo a un individuo disminuye. Los medicamentos experimentales también suelen compararse con tratamientos ineficaces o placebos existentes, una estrategia que beneficia a los investigadores.
En la década de 1980, los ensayos en humanos de fase I se consideraban un último recurso para las personas con cáncer que se habían quedado sin opciones. La tasa de respuesta general promedio fue de un lamentable 5%. Pero estas cifras han cambiado: con la focalización genética y molecular de los tumores, las tasas de respuesta ahora están en el rango del 15% al 30%, y se reportan cifras más altas en estudios dirigidos a biomarcadores específicos. Hoy en día, a diferencia de hace 40 años, los ensayos de fase I pueden brindar una importante oportunidad de obtener beneficios terapéuticos.4.
Existe un argumento ético en contra de los ensayos controlados aleatorios. Para los participantes en el ensayo aleatorizado de fase III, el tratamiento que reciben se basa en el lanzamiento metafórico de una moneda. Por el contrario, una persona que entra en la primera fase de un experimento no está sujeta a incógnitas aleatorias. Si quieren probar un enfoque prometedor y su médico está de acuerdo, pueden hacerlo. Independientemente del resultado, actuaron intencionalmente y tenían control sobre el tratamiento que se le daría a sus cuerpos.
Tenga en cuenta que los participantes y los médicos pueden tener intereses encontrados con respecto a qué tipo de ensayo es mejor. Con la oncología de precisión, muchos tumores se considerarían enfermedades raras, por lo que tiene sentido confiar más en ensayos de un solo grupo, en los que todos reciben el tratamiento experimental. Si el medicamento muestra una eficacia y seguridad impresionantes en estos ensayos en etapa inicial, debería estar disponible con receta médica, similar al programa de aprobación acelerada de la FDA que actualmente permite la aprobación inicial rápida de medicamentos para afecciones graves. Luego, los resultados pueden monitorearse y analizarse en los estudios poscomercialización de la fase 4.
Más predicciones de la naturaleza
Plataformas analíticas innovadoras ya están utilizando evidencia del mundo real de registros y centros oncológicos para mejorar la forma en que se desarrollan los tratamientos. Los investigadores pueden utilizar estos datos para ejecutar brazos de control virtuales, poblados con grupos de personas que tienen características tumorales similares a las de las personas que reciben un agente experimental, en lugar de asignar intencionalmente al azar a un grupo para recibir un tratamiento ineficaz.5. La inteligencia artificial ayudará a los médicos a analizar todo tipo de evidencia Determinar el mejor tratamiento disponible para cada persona..
También existen posibles beneficios económicos al reformar la forma en que probamos los medicamentos contra el cáncer. En un mundo con menos ensayos controlados aleatorios, el desarrollo de medicamentos contra el cáncer será menos costoso y los precios podrán reducirse. Paradójicamente, la ampliación de las existencias de medicamentos contra el cáncer que puedan surgir puede ahorrar dinero a largo plazo, al evitar los costos y la toxicidad de tratamientos ineficaces.
El futuro debería incluir informes rápidos y transparentes de los resultados entre las personas que reciben todos los medicamentos contra el cáncer, tanto antiguos como nuevos. La industria, los médicos y los receptores de estos medicamentos deberán colaborar en este esfuerzo, compartiendo datos moleculares, demográficos, de supervivencia y toxicológicos anonimizados. De esta manera, todos los afectados pueden acceder a los datos más recientes sobre los tratamientos disponibles y tomar decisiones informadas en tiempo real, a medida que avanza la ciencia.
